의료 실비 면책기간 무엇인가요?
의료 실비 보험에 대해 궁금해하시는 분들이 많습니다. 특히 병원을 자주 방문하지 않는 분들은 이에 대해 잘 알지 못할 수 있습니다.
실비보험(실손의료보험)에 가입하여 치료비를 언제든지 청구할 수 있다고 생각하는 분들이 많지만, 실제로는 그렇지 않습니다.
대부분의 실비보험에는 피보험자가 면책기간 동안 지출한 의료비에 대해 보험사가 지급을 거절하는 경우가 있습니다.
한번 쯤 나의 의료 실비 실손보험은 어디에 해당하는지 확인이 필요합니다.
면책 기간이란?
특정 기간 동안, 또는 일정한 병원비 한도를 초과하여 치료를 받은 경우에는 그 기간 동안 보험금을 청구할 수 없는 기간을 말합니다. 이 때문에 보험금의 지급이 거절될 수 있습니다.
문제는 보험금 청구를 위해 신청을 하였지만, 지급이 거절되는 통보를 받을 때까지 면책기간이라는 것을 모르는 경우입니다.
실비보험이 병원비나 약값 등의 의료비에 대해 보장을 해줄 것이라고 믿고 있던 터에, 갑작스럽게 지급 거절 통보를 받게 되면 금전적인 부담이 크게 됩니다.
보험 약관에서 확인해야 할 사항들은 아래와 같습니다.
• 면책기간, 감액기간
• 보장 시작 날짜(연도, 월 변경 기준일)
• 자기 부담금(3~4세대 보험은 확인이 필요)
• 최대 보장 가능 한도
• 실제 보장 조건
• 직전해 청구한 비급여 항목에 따른 보험할증 여부
면책기간에 대해 좀 더 구체적으로 설명하면,
2009년 7월 이전에 가입한 1세대 보험의 경우 동일한 질병에 대한 보상은 최대 365일 동안 가능합니다.
이후 30일 동안 통원치료에 대한 보상을 받을 수 있지만, 365일이 지나면 그 이후 180일 동안은 동일한 질병으로 보험금 청구를 할 수 없습니다.
즉, 1년 동안 보상을 받으면 6개월 동안 보상을 받을 수 없는 면책기간이 있습니다.
이 면책기간이 지나면 다시 1년 동안 보상을 받을 수 있게 되고, 그 후 다시 6개월 동안 보상을 받을 수 없는 면책기간이 시작됩니다.
이러한 방식으로 반복되는 것이 면책기간입니다.
실손 의료 보험 가입일에 따른 면책기간
일단 많이 찾아보시는 현재 판매중인 4세대 보상 한도입니다.
전체1억원을 한도로 급여와 비급여를 각 5천만원 한도로 보상합니다.
연간 급여와 비급여가 5천만원의 한도로 보상되는데
한도를 소진했을 경우는 다음해 해당 계약일에 한도는 복원됩니다.
3대 비급여의 경우, 한도가 작게 생각될수도 있지만 일부 고객층을 제외하면 연간 50회에서 250~350만원의 한도로 충분한 보상 한도라고 보여집니다.
| 2021년 7월 ~ 현재 까지 (4세대) | ||
| 상해 1억 | 급여 연간5천만원한도 | 통원1회당 20만원한도 |
| 비급여 연간 5천만원한도 | 통원 1회당 20만원한도(100회) | |
| 질병 1억 | 급여 연간5천만원한도 | 통원1회당 20만원한도 |
| 비급여 연간 5천만원한도 | 통원 1회당 20만원한도(100회) | |
| 3대 비급여 | 도수치료, 체외충격파, 증식치료 | 연간 350만원한도(50회) |
| 주사 | 연간 250만원한도(50회) | |
| MRI, MRA | 연간 300만원한도 | |
가입연도 별 세대구분
1세대
| 2009년 7월이전 가입 실손 면책기간 | ||
| 상해 | 통원 | 30일 보장 사고일로부터 365일 한도 |
| 입원 | 사고일로부터 365일 만 보장 | |
| 질병 | 통원 | 30일 보장, 180일면책 후 다시 30일 보장 |
| 입원 | 365일 보장, 180일 면책 후 다시 365일 보장 | |
| 일반 상해 | 사고일로부터 180일 보장 | |
• 2009 9월 이전 : 보장금액 보장률이 조금씩 다르다.
• 2009 9월 이후는 보상범위 보상 항목 요건등의 차이점이 없어졌다.
동일 질병이라면 퇴원 이후 180일이 지났다면 새로운 질병으로 다시 보장이 시작됩니다.
• 1세대 보험엔 건보공단에서 환급받은 금액은 보상 안됨 (2024년2월 대법원 확정 판결)
2세대
| 2009년 8월 – 2014년 3월 실손 면책기간 | ||
| 상해 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 365일보장 90일면책후 365일 보장 | |
| 질병 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 365일보장 90일면책후 365일 보장 | |
2세대 – 2
| 2014년 4월 – 2015년 12월 실손 면책기간 | ||
| 상해 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 365일보장, 90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장 |
|
| 질병 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 365일보장,90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장 |
|
2세대 – 3
| 2016년 1월 – 2017년 3월 실손 면책기간 | ||
| 상해 |
통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장 |
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| 질병 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 |
| 입원 | 1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장 |
|
1~2세대 가입 주의사항
- 당뇨 혈압 암 같은 질환자의 경우 면책기간 적용에 주의.
- 수술/입원 전 보험 담당자에게 확인하여
실비보험청구가능 여부를 확인 후
수술/입원치료 보장받을 날짜에 진행
3세대 / 4세대
| 2017년 4월 – 2021 6월 / 2021 7월~ 현재 | ||
| 상해 |
통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 – 회당 30만원) (4세대 – 회당 20만원 ) |
| 입원 | 1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장 |
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| 질병 | 통원 | 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 – 회당 30만원) (4세대 – 회당 20만원 ) |
| 입원 | 1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장 |
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| 비급여특약 | 도수치료, 체외충격파치료,증식치료 : – 가입일(갱신일) 기준 1년에 50회 350만원 한도 |
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| 주사제 : 가입일(갱신일 기준) 1년 50회(입원/통원 합산) 250만원 한도 입원시 날짜 관계없이 퇴원까지 1회로 인정 |
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| 자기공명영상진단(MRI/MRA) : 가입일(갱신일) 기준 1년에 300만원 한도 | ||
4세대 실비보험 특징은?
① 면책기간이 없다.
1~2세대는 가입한 시기에 따라서 180일 또는 90일의 면책 기간을 가지고 있어요. 한마디로 그 기간 동안은 실손청구를 해도 지급해주지 않겠다는 거죠. 하지만 4세대 실손보험은 가입한 날짜가 되면 한도가 복원되기 때문에 면책기간이 없는 효과가 있습니다.
② 비금여 보험금 할증 / 할인
직전 1년 동안 비급여 보험금을 100만원 이상 받은 경우, 4세대 실손 보험료를 100%에서 최대 300%까지 할증할 수 있습니다.
비급여 항목을 많이 이용하는 경우 보험료 상승 가능성이 높습니다.
보상을 많이 받은 사람은 보험료를 많이 내고, 적게 받은 사람은 적게 내는 것입니다.
일반적으로 고령층에는 불리한 상품으로 불립니다.
③ 보장 범위의 변화
우리나라의 질병의 변화가 다양하게 변하고 있습니다.
그렇다 보니 예전에는 실비에서 안 되던 부분들이 지금은 보장되기도 하고, 예전에는 있었지만 4세대 실손보험에서는 안 되는 경우도 있습니다.
한방치료나 비급여 항목에 대한 보장범위가 기종 실손보험과 다를 수 있습니다.
④ 자기 부담금의 증
급여 20%, 비급여 30% 로 늘어났습니다.
세대를 거듭할수록 자기부담금이 늘어나고 있습니다.
그래서 4세대 실손보험으로 전환하기를 꺼려하시는 분들도 종 있습니다.
마치며,
장기적으로 병원 치료가 필요한 상황에서는 실비보험의 보장을 원활하게 받기 위해, 자신이 가입한 실비보험의 계약일과 약관에 기재된 면책기간을 재확인하는 것이 꼭 필요합니다.
이를 통해 면책기간 동안 보험금 청구가 거절되는 상황을 미리 예방할 수 있습니다.
이는 보험금 지급 거절로 인한 금전적 부담을 줄이는 데 도움이 될 것입니다.
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